홈 > teen1318 > 1388의료지원 > 1388의료지원 신청하기
 
     '*' 은 필수입력사항입니다. 반드시 입력 해 주세요

의뢰
정보

*의뢰인

 

의뢰기관

 

*주소

-

유선전화

  - -

휴대전화

  - -
이메일  
 
 

대상자
기초
정보

*성 명

*성 별

*생년월일

*나 이

 

*집주소

-

자택전화

  - -

휴대전화

  - -
보호자전화   - -
 
 

학 교

학 년

  학년
*경제적
수준

관련사항

*국민기초생활
수급권대상자
차상위계층 기타

가족

성 명

관계

나이

학 력

직 업
비 고

*
의료
지원
진료과

 

*
의료
지원
사유

 

*
보호자
동의

상기인을 귀 기관에서 운영하는 의료지원 서비스 대상자로 의뢰합니다
2020년 08월 04일
보호자 동의
동의함 동의하지 않음
※온라인 의뢰서에서는 '서명'을 '동의' 하는 것으로 대신 함.
 
 
 
 
 
   56
   2322633